Директору КЗ НВК № 24  Т.Г. Котенко                                                                                                                                                              ________________________

                                                                                                (прізвище, ім’я, по батькові)    
                                                                                              який (-а) мешкає за адресою:
                                                                                              ________________________
                                                                                              ________________________
                                                                                                       (контактний телефон)
 

ЗАЯВА
 

Я,  ____________________________________________________________,  повідомляю про випадок булінгу (цькування), учасником (свідком) якого я є,                                               (потрібне підкреслити)

що стався _______________________  у (на) _____________________________,                             (дата, час)                                                                                          (місце)                                     а саме: ______________________________________________________________
(розгорнутий  виклад  фактів  щодо  виявлених  випадків  булінгу  (цькування)
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________                                    _________________________________                           ___________

  (дата)                                                                    (ПІБ)                                                                          (підпис)